Comme chaque année, les services du médiateur de l’assurance ont publié à la mi-année leur rapport annuel.

Rapport qui fait la synthèse de l’année de médiation écoulée de cette institution indépendante, supervisée par une autre administration indépendante, la Commission d’évaluation et de contrôle de la médiation de la consommation (CECMC), qui fournit quelques informations très intéressantes sur ce qui sous-tend à la date d’aujourd’hui la proverbiale mauvaise réputation des assureurs et qui enfin donne quelques lignes directrices sur ce qu’il convient de faire pour limiter les litiges et contentieux dans l’assurance.

L’assurance emprunteur, du fait qu’il s’agit d’une couverture mettant en jeu des intérêts financiers très significatifs pour les assurés et qui, par ailleurs, n’est pas toujours très regardée par ces derniers du fait qu’elle est quasi-obligatoire, est une activité qui génère naturellement un grand nombre de contestations, de litiges voire de contentieux et les services de la médiation de l’assurance sont donc souvent saisis pour intervenir sur des réclamations d’assurés.

La Salamandre Assurance vous informe aujourd’hui sur ce qui a émergé comme faits significatifs à propos de l’assurance emprunteur, lors du rapport de 2020.

Quelques données globales sur la médiation de l’assurance en 2020

L’année 2020 a été une année particulière pour la médiation. D‘une part du fait du Covid, qui a modifié comme chez beaucoup la manière de travailler pour ses services, d’autre part car ce même Covid a généré une grosse polémique sur le rôle des assurances dans la couverture des pertes d’exploitation des commerces et des activités qui ont dû temporairement fermer leurs portes à leurs clients du fait des confinements imposés par l’autorité publique. 

Ces mécontentements ont généré un surcroît de contestations qui s’est mécaniquement retrouvé dans l’activité du médiateur de l’assurance. Néanmoins, on remarque que les contestations liées à ce sujet des pertes d’exploitation n’ont pas été si nombreuses auprès du médiateur (une centaine). Cela s’explique par le fait que l’accès au médiateur était réservé, jusqu’à la fin de l’année 2020, date où cela a été revu, aux seuls particuliers personnes physiques détenteurs d’un contrat et non aux professionnels. 

Cette limitation a été revue le 7 décembre 2020, avec un périmètre d’intervention élargi vers les commerçants, les artisans, les PME, les travailleurs indépendants. Le Covid aura donc fait évoluer l’activité de la médiation de l’assurance. Nous pouvons également noter, dans les faits marquants de 2020, l’arrivée d’un nouveau Médiateur, en la personne d’Arnaud Chneiweiss, qui a remplacé Philippe Baillot qui occupait la fonction depuis 2015, au mois de mars.

Le nombre de saisines de la médiation a crû de 18% sur un an, avec 17.355 saisines (et de 33% si on prend la mesure de juin 2020 à fin mai 2021). Le nombre de positions rendues par les services de la médiation de l’assurance s’est élevé à 3.608, en progression de 16% par rapport à 2019. 

Sur ces 3.608 positions rendues, 70% l’ont été en faveur de l’assureur, 30% en faveur de l’assuré (pour tout ou partie). Sur ces positions, les assureurs ont suivi à 99,7% les positions du médiateur.

61% des saisines se sont rapportées aux assurances de biens et de responsabilité et 39% aux assurances de personnes (30% la santé-prévoyance et 9% l’assurance-vie).

Le médiateur relève deux catégories de contrats faisant l’objet d’un nombre de saisines disproportionné par rapport aux poids de ces contrats dans l’industrie de l’assurance en général : les assurances des produits nomades et les assurances « annulations de voyage » qui peuvent toutes deux être rangées dans la catégories des assurances affinitaires. Le rapport pointe les insuffisances encore présentes dans ces contrats ou dans leur mode de commercialisation et propose des pistes pour y remédier.

Qu’en est-il de l’assurance emprunteur ?

L’assurance emprunteur, comme rappelé en introduction, n’est pas un sujet neutre puisqu’elle a représenté 17% des saisines qui ont concerné l’ensemble des assurances de personnes en 2020.

Le rapport 2020 ne mentionne pas – comme il ne le fait pas non plus pour les autres catégories – de faits marquants spécifiques à cette catégorie d’assurances, par contre il rappelle les principes généraux qui permettent de s’assurer que le droit de l‘assuré est bien respecté dans la relation contractuelle entre l’assuré, l’assureur et le distributeur. Ces principes, il est utile de les rappeler, sont les suivants :

• Le consentement de l’assuré au contrat est-il clair ?
• A-t-il bien reçu les informations et documents nécessaires ?
• Le devoir de conseil a-t-il été bien mis en œuvre ?
• Y a-t-il une clause abusive, c’est-à-dire un « déséquilibre significatif » dans la relation ?
• Les clauses d’exclusion sont-elles précises, ne laissant pas de place à l’interprétation ?
• Si l’assureur affirme qu’on lui a menti lors de la souscription du risque, a-t-il posé des questions précises qui permettent de confirmer cette vision ?
• Y a-t-il une place au doute, lequel doit profiter à l’assuré ?

Le rapport 2020 s’est attaché à présenter un certain nombre de situations particulières qui font apparaître des problématiques bien spécifiques à certains traits de la relation d’assurance ou à certaines typologies d’assurances. Concernant l’assurance emprunteur et plus généralement la prévoyance, trois situations spécifiques ont été décrites, concernant toutes trois le questionnement sur le risque à la souscription. Les voici retranscrites de manière intégrale :

L’EXIGENCE DE PRÉCISION DES QUESTIONNAIRES DE SANTÉ

En assurance de personnes, les assureurs ont fréquemment recours à des questionnaires de santé afin d’évaluer le risque à assurer. Afin d’englober un plus grand nombre de situations, les assureurs utilisent de plus en plus souvent des termes génériques, sans les définir, avec le risque de poser des questions trop générales.

Afin de déterminer l’étendue des garanties qu’il souhaite prendre en charge, l’assureur doit pouvoir apprécier exactement le risque qu’on lui propose de garantir avant de l’accepter. Pour cela, les informations nécessaires sont recueillies par le biais d’un questionnaire soumis à l’assuré. Cette étape déclarative est décisive car l’assureur peut se prévaloir d’une déclaration inexacte pour réduire ou refuser sa garantie et prononcer la nullité du contrat. 

En assurance de personnes, la sincérité des déclarations s’apprécie notamment en fonction des réponses données par l’assuré. En vertu de l’article L.112-3 du Code des assurances et conformément à la jurisprudence de la Cour de cassation, l’assureur ne peut opposer de fausse déclaration qu’à la condition de démontrer qu’une réponse erronée a été apportée à une question précise. Il est donc nécessaire que les questions ne prêtent pas à discussion. 

Le Médiateur de l’Assurance a été saisi par des assurés contestant la nullité du contrat prononcée par l’assureur pour fausse déclaration. Dans un premier dossier, l’assuré qui avait subi une intervention en ambulatoire et sous anesthésie locale cinq ans avant l’adhésion, avait répondu par la négative à la question suivante : « Au cours des dix dernières années, avez-vous été hospitalisé dans une clinique, un hôpital ou une maison de santé (…) ? ». 

L’assureur considérait qu’une simple intervention chirurgicale constituait une hospitalisation dans la mesure où l’assuré avait été admis à l’hôpital. Dans sa proposition de solution, le Médiateur a estimé que la notion d’hospitalisation, n’étant pas définie dans le questionnaire, pouvait prêter à interprétation puisqu’un assuré de bonne foi pouvait valablement penser que la notion d’hospitalisation supposait un séjour à l’hôpital. 

La question susvisée ne pouvant être considérée comme claire et précise, la fausse déclaration n’a pas été retenue. Dans un autre dossier, l’assuré qui avait suivi, avant l’adhésion, des séances de psychothérapie dispensées par un psychothérapeute, avait répondu par la négative à la question suivante : « Au cours des trois dernières années, avez-vous suivi un traitement médical ou paramédical (kinésithérapie, soins infirmiers…) pendant plus de trois semaines consécutives ? ».

Le professionnel ne relevant pas des professions médicales ou paramédicales au sens du Code de la santé publique et le terme « traitement » n’étant pas défini, le Médiateur a considéré que le suivi ne pouvait être qualifié de traitement médical ou paramédical et donc que la fausse déclaration n’était pas démontrée. 

Il ressort de ces cas que les questions formulées à l’adhésion peuvent être parfois trop générales, ce qui va à l’encontre de la nécessité de clarté des questions posées. Ainsi, les assurés, même de bonne foi, ne déclarent pas correctement leur risque car les questions imprécises n’attirent pas suffisamment leur attention sur les éléments à déclarer. Une question plus précise permettrait donc à un assuré de mieux déclarer ses antécédents de sorte que l’assureur pourrait mieux appréhender le risque à garantir.

L’ASSURÉ DOIT RÉPONDRE EXACTEMENT AUX QUESTIONS SUR SON ÉTAT DE SANTÉ

Même s’il n’y a pas de lien avec le sinistre, l’assuré qui a effectué des déclarations faussant la réalité de son état de santé au moment de l’adhésion peut voir son contrat d’assurance annulé et, ainsi, perdre tout droit à indemnisation.

Le Médiateur a été saisi d’un cas où, dans le cadre d’un contrat d’assurance emprunteur couvrant l’assuré en cas de décès, l’épouse s’est vue opposer par l’assureur la nullité du contrat pour fausse déclaration intentionnelle du risque, au motif que son défunt époux avait intentionnellement caché ses antécédents médicaux. 

L’assuré avait en effet affirmé ne pas être atteint d’hypertension artérielle alors même que cette affection était expressément visée par le questionnaire médical qu’il avait rempli lors de son adhésion. 

Bien que cet antécédent n’ait pas été la cause du décès – l’assuré étant décédé de mort naturelle – l’assureur a estimé que cette fausse déclaration intentionnelle de l’état de santé a eu pour conséquence de le tromper lors de l’adhésion car il n’avait pu apprécier l’état de santé réel de l’assuré. 

L’épouse a objecté que son mari avait rempli le questionnaire de bonne foi. Toutefois, le Médiateur a pu constater que l’assuré aurait dû répondre positivement à plusieurs questions précisément posées notamment « au cours des dix dernières années, vous a-t-on prescrit un traitement médical de plus de vingt-et-un jours pour troubles cardiaques, hypertension artérielle, phlébite ». 

Le fait que la pathologie ait été traitée et corrigée depuis ne pouvait justifier une absence de réponse positive à la question. Le Médiateur a donc confirmé la position de l’assureur : la fausse déclaration était intentionnelle et l’assureur en droit de prononcer la nullité du contrat d’assurance. 

Car l’article L.113-8 du Code des assurances prévoit expressément que la sanction liée à l’existence d’une fausse déclaration réalisée de mauvaise foi s’applique, même en l’absence de lien entre le sinistre survenu et le risque non déclaré. 

En effet, le contrat d’assurance repose sur la bonne foi des parties. Afin de respecter le principe de la mutualisation du risque inhérent au processus assurantiel, il est nécessaire que l’assureur soit en mesure d’apprécier exactement le risque qu’on lui propose de garantir avant de l’accepter. 

Ainsi, un seul élément inexact sur l’état de santé au moment de l’adhésion peut remettre en cause la totalité du contrat d’assurance et conduire à la perte de tout droit à indemnisation et ce même lorsque cet élément n’est pas en lien avec le sinistre dont l’assuré demande la prise en charge.

PAS DE FAUSSE DÉCLARATION SANS QUESTIONNEMENT PRÉCIS

L’article L.113-8 du Code des assurances permet à l’assureur d’annuler un contrat en cas de fausse déclaration intentionnelle de l’assuré, s’il est prouvé que la déclaration inexacte découle d’une question qu’il a posée à l’assuré.

Le Médiateur a été saisi d’un cas dans lequel, pour prononcer la nullité d’un contrat sur le fondement de l’article L.113-8 du Code des assurances et refuser la prise en charge d’un arrêt de travail, l’assureur a soutenu que l’assuré ne pouvait pas signer la déclaration d’état de santé, compte tenu de ses antécédents médicaux. 

Le législateur impose à l’assuré de « répondre exactement aux questions posées par l’assureur, notamment dans le formulaire de déclaration du risque » (article L.113-2 du Code des assurances). Cette obligation de réponses exactes, mise à la charge du candidat à l’assurance, suppose l’existence de questions, contenues dans un formulaire de déclaration du risque, telle qu’une déclaration d’état de santé. 

C’est en substance la solution que retient l’arrêt de la chambre mixte du 7 février 2014 (Cass. Ch. Mixte, 7 février 2014, n° 12-85107) qui énonce que « l’assureur ne peut se prévaloir de la réticence ou de la fausse déclaration intentionnelle de l’assuré que si celles-ci procèdent des réponses qu’il a apportées auxdites questions ». L’assureur doit donner l’opportunité au candidat à l’assurance de préciser et d’individualiser sans équivoque les déclarations qu’il consigne. 

Sinon, il ne peut par la suite reprocher à l’assuré de ne pas avoir exactement déclaré l’étendue de son risque. Dans le cas d’espèce, l’assuré avait apposé sa signature sur un bulletin d’adhésion comportant une déclaration d’état de santé pré-imprimée par laquelle il avait dû déclarer sur l’honneur « avoir lu et compris chacune des déclarations [listées] et pouvoir certifier qu’elles sont exactes ». 

Le Médiateur a constaté que par cette déclaration d’état de santé préimprimée, l’assureur n’avait pas posé de questions précises à l’assuré. 

Ce dernier n’avait pas d’autre choix, s’il voulait adhérer à son contrat, que d’approuver les termes de la déclaration, sans qu’aucune autre alternative ne lui soit proposée – pas de place laissée pour des précisions ou des réserves, pas de cases à cocher pour dire si oui ou non il pouvait signer cette déclaration, pas d’invitation à remplir un questionnaire de santé au cas où il ne remplirait pas les conditions d’adhésion. 

Le Médiateur a ainsi retenu que l’assureur n’établissait pas avoir précisément interrogé l’assuré sur l’étendue de son risque. Par conséquent, le Médiateur a invité l’assureur à remettre en vigueur le contrat et à mettre en œuvre la garantie contractuelle sollicitée par l’assuré. »

Lien vers les rapports du Médiateur de l’assurance : Rapports d’activité – La Médiation de l’Assurance (mediation-assurance.org)